7月31日に入院し、8月1日に手術。請求書を合計すると高額なのに、高額療養費は思ったほど戻らない。
原因になりやすいのが月またぎです。高額療養費は1日から末日までの暦月ごとに計算するため、7月分と8月分を一つに足して判定できません。
ラッシーです。高額療養費は「医療費が高ければ戻る」と覚えるより、受診月、年齢、所得区分、保険適用分の4つへ分けると理解できます。
請求書の全項目が計算対象とは限りません。
ラッシー
高額療養費は保険適用分を1か月単位で計算
同じ人の医療費でも、7月と8月は別計算です。同じ月でも、70歳未満は医療機関ごと、医科・歯科、入院・外来ごとに分けて確認します。
70歳未満・2026年8月以降の自己負担限度額
| 標準報酬月額 | 1か月の限度額 | 多数回該当 |
|---|---|---|
| 83万円以上 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ | 140,100円 |
| 53万〜79万円 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ | 93,000円 |
| 28万〜50万円 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ | 44,400円 |
| 26万円以下 | 61,500円 | 44,400円 |
| 住民税非課税等 | 36,900円 | 24,600円 |
標準報酬月額は、手取りや単純な年収ではありません。会社員なら健康保険料の計算に使う等級です。扶養家族の医療費も、被保険者の所得区分で判定します。
総医療費100万円、窓口30万円の計算例
標準報酬月額28万〜50万円の区分で、2026年8月に総医療費が100万円だった場合、限度額は85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％＝92,940円です。
窓口で保険適用分を30万円払っていれば、単純計算では30万円－92,940円＝207,060円が高額療養費の対象です。食事代等が混じる場合や他の給付がある場合は結果が変わります。
マイナ保険証なら窓口負担を限度額までにできる
オンライン資格確認に対応する医療機関でマイナ保険証を使い、限度額情報の提供へ同意すると、窓口での保険適用分を限度額までに抑えられます。
対応していない医療機関や資格確認書で受診する場合は、限度額適用認定証が必要になることがあります。住民税非課税区分では別の確認書類が必要な場合もあるため、入院前に保険者へ聞いてください。
世帯合算は住民票ではなく同じ健康保険
高額療養費でいう世帯は、同じ健康保険の被保険者と被扶養者です。同居していても、夫が協会けんぽ、妻が国民健康保険なら一つに合算できません。
70歳未満では、医療機関等の区分ごとの自己負担が21,000円以上のものだけが合算対象です。処方箋で支払った薬局分は、その処方箋を出した医療機関分と合算します。
住民票だけでは判断しません。
ラッシー
直近12か月で4回目から多数回該当
療養月以前の直近12か月で、高額療養費に3回以上該当している場合、4回目から限度額が下がります。限度額適用認定で窓口負担を抑えた月も回数へ含まれます。
ただし、国民健康保険から協会けんぽへ移るなど保険者が変わると、原則として回数は通算されません。退職して被保険者から被扶養者へ変わる場合も注意が必要です。
申請前にそろえるもの
- 受診した月ごとの領収書・診療明細
- 家族全員の健康保険の加入先
- 標準報酬月額または所得区分
- 同じ月の他院・歯科・薬局の支払い
- 過去12か月の高額療養費該当月
僕なら、病院別ではなく月別に領収書を並べます。月またぎと世帯合算の漏れが見つけやすくなります。
高額療養費のよくある質問
計算で止まりやすい点だけ確認します。
入院が月をまたいだ場合、2か月分を合算できますか？
次は、差額ベッド代です。
差額ベッド代も限度額を超えたら戻りますか？
最後は、70歳以上の場合です。
70歳以上も同じ限度額表ですか？
公式情報と相談先
協会けんぽ加入者は、協会けんぽ「高額療養費」で受診月ごとの限度額を確認できます。健康保険組合・共済組合・国民健康保険は、それぞれの保険者へ申請します。
正直、計算式を暗記する必要はありません。受診月と所得区分さえ間違えなければ、保険者へ正しい確認ができます。