退院前に渡された請求書が55万円。出産育児一時金は50万円と聞いていたのに、「窓口では何円払うの？」と止まりますよね。
答えは、医療機関が直接支払制度を使うか、出産費用が給付額より高いか低いかで変わります。先にこの2点を確認すれば、退院時の支払いを読み違えません。
ラッシーです。出産のお金は「もらえる金額」だけでなく、誰が保険者へ請求するかを見るのがコツです。ここを板書のように3通りへ分けます。
費用が50万円を下回った場合は、まだ確認が残ります。
ラッシー
出産育児一時金は50万円と48万8千円に分かれる
出産育児一時金は、健康保険の被保険者本人または被扶養者が出産した時に支給されます。被扶養者の出産は「家族出産育児一時金」という名称ですが、金額の考え方は同じです。
| 2023年4月1日以降の出産 | 1児あたり |
|---|---|
| 産科医療補償制度加入機関・在胎週数22週以降 | 50万円 |
| 同制度加入機関でも在胎週数22週未満 | 48万8千円 |
| 同制度に未加入の機関 | 48万8千円 |
多胎出産なら胎児数分が支給されます。双子で両方が50万円の条件を満たす場合は合計100万円です。
妊娠85日以降なら死産・流産等も対象
健康保険上の出産には、妊娠85日、つまり4か月以降の早産、死産、流産、人工妊娠中絶も含まれます。つらい状況で自分から制度を調べるのは重いので、医療機関か加入保険へ申請書類を確認してください。
直接支払・受取代理・本人申請の違い
| 方法 | 保険者への請求 | 退院時の支払い |
|---|---|---|
| 直接支払制度 | 医療機関が行う | 出産費用が給付額を超えた差額 |
| 受取代理制度 | 本人が事前申請し、医療機関が受領 | 給付額を超えた差額 |
| 制度を利用しない | 本人が出産後に申請 | いったん出産費用全額を支払う |
直接支払制度を使う場合は、退院までに医療機関の合意文書へ同意します。受取代理制度は、出産予定日まで2か月以内の人が、対応する医療機関と申請する制度です。
費用が50万円より安い時は差額を申請
直接支払制度を使い、出産費用が給付額を下回った場合、その差額は自動で病院から返ってくるお金ではありません。加入保険へ差額支給を申請します。
- 領収・明細書で出産費用と産科医療補償制度の対象表示を確認
- 直接支払制度の合意文書を保管
- 加入保険の差額申請書または内払金支払依頼書を確認
協会けんぽでは、出産後おおむね3か月後に差額申請書を送る案内があります。保険組合や国民健康保険では手続きが異なるため、同じ流れと思い込まないでください。
退職前後は、請求先が複数に見えることがあります。
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帝王切開は一時金に加えて高額療養費も確認
正常分娩は原則として健康保険の診療対象外ですが、帝王切開など保険診療となる分娩は高額療養費の対象になる場合があります。
出産育児一時金と高額療養費は同じ制度ではありません。帝王切開が決まった時は、マイナ保険証による限度額情報の利用や限度額適用認定も加入保険へ確認します。
出産前に一時払いが必要なら貸付制度も確認
直接支払制度を使えず、出産前にまとまった費用を求められる場合、協会けんぽには出産費貸付制度があります。
対象は、出産予定日まで1か月以内、または妊娠4か月以上で医療機関へ一時的な支払いが必要な被保険者・被扶養者など。出産育児一時金の8割相当額を上限に、無利子で借りられます。
加入先が健康保険組合や国民健康保険なら、同じ貸付制度があるとは限りません。病院へ支払う前に、加入保険へ利用できる制度を聞くのが先です。
退院前に確認する5項目
- 出産日時と在胎週数
- 産科医療補償制度の対象か
- 直接支払・受取代理の利用有無
- 出産費用と給付額の差額
- 現在加入中、または退職前の保険者
僕なら、病院名と金額だけでなく、この5項目を一枚へ書きます。請求先へ電話した時、話が一気に早くなりますよ。
出産育児一時金のよくある質問
最後に、勘違いしやすい点を確認します。
出産費用が70万円なら、50万円とは別に20万円も受け取れますか？
次は、双子の場合です。
双子なら一時金は2人分ですか？
最後は、扶養家族の出産です。
会社員の扶養に入っている配偶者も対象ですか？
公式情報と相談先
協会けんぽ加入者は、協会けんぽ「出産育児一時金」で金額と申請方法を確認できます。健康保険組合、共済組合、国民健康保険の加入者は、それぞれの保険者が最終確認先です。
正直、保険者名と病院の支払制度が分かれば、必要なお金はかなり見通せます。出産前に一度確認しておけば大丈夫です。